본인부담상한제 환급금 조회·신청 — 진료연도별 상한액과 제외 항목

병원비를 많이 냈다면 먼저 어느 해에 진료받았는지 확인하세요. 2026년에 환급금을 조회하더라도 2025년 진료분이면 2025년 상한액을 적용합니다. 병원에 낸 돈 전부가 계산에 들어가는 것도 아닙니다. 비급여 등 제외 항목을 뺀 금액으로 판단해야 합니다.

본인부담상한제는 건강보험 가입자와 피부양자가 한 해 부담한 의료비 중 상한제 산정 대상 금액이 개인별 상한액을 넘으면 공단이 초과분을 부담하는 제도입니다. 잘못 납부하거나 더 낸 건강보험료를 돌려받는 ‘보험료 환급’과는 다릅니다. 이 글에서는 본인부담상한제에 따른 의료비 환급만 다룹니다. 국민건강보험공단 제도 안내

공식자료 확인일: 2026년 9월 30일

2026년에 조회할 때, 진료연도를 먼저 확인하세요

진료연도는 병원·약국에서 진료받은 해, 조회연도는 환급 내역을 확인하는 해, 지급연도는 실제 돈을 받는 해입니다. 세 연도가 항상 같지는 않습니다.

진료연도	적용할 상한액	2026년 9월 30일 현재 확인할 내용
2025년 1월 1일~12월 31일	아래 2025년 표	개인별 상한액 확정 후 2026년 8월 31일부터 안내·지급 절차가 시작됐습니다. 지급동의계좌 등록자는 9월 2일부터 순차 지급 대상이며, 미등록자는 안내에 따라 신청합니다.
2026년 1월 1일~12월 31일	아래 2026년 표	연간 진료가 아직 끝나지 않았습니다. 개인별 상한액의 최종 정산은 통상 다음 해 절차를 따르며, 2027년의 구체적인 안내·지급 일정은 별도 공지를 확인해야 합니다.

개인별 상한액은 진료연도의 건강보험료 정산 등을 거쳐 통상 다음 해 8월경 확정됩니다. 다만 사전급여나 상한액 확정 전 사후환급도 있어, 모든 지급이 다음 해 한 번에 이뤄지는 것은 아닙니다. 공단의 결정 시기 안내 · 보건복지부 2025년 진료분 지급 안내, 2026.8.30.

2025년·2026년 본인부담상한액

아래 금액은 진료연도 기준, 단위는 만원입니다. 요양병원 입원일수가 해당 연도에 120일을 초과하면 오른쪽 기준을 확인하세요. 120일 이하인 경우와 혼동하지 않아야 합니다.

2025년 진료분

연평균 건강보험료 분위	일반 상한액	요양병원 120일 초과 입원
1분위	89	141
2~3분위	110	178
4~5분위	170	240
6~7분위	320	396
8분위	437	569
9분위	525	684
10분위	826	1,074

2026년 진료분

연평균 건강보험료 분위	일반 상한액	요양병원 120일 초과 입원
1분위	90	143
2~3분위	112	181
4~5분위	173	245
6~7분위	326	404
8분위	446	580
9분위	536	698
10분위	843	1,096

출처: 국민건강보험공단 진료연도별 상한액 안내, 공단 「2026년도 본인부담상한액 안내」 공문 PDF, 2026.1.6.. 두 자료의 금액을 대조했습니다.

분위는 현재 월급만 보고 정하는 구간이 아닙니다. 직장가입자와 피부양자는 정산 후 확정된 진료연도의 평균 직장보험료, 지역가입자는 해당 세대의 진료연도 평균 지역보험료 등을 기준으로 공단이 판단합니다. 표에서 임의로 구간을 골라 환급액을 확정하지 말고, 공단이 안내한 해당 연도의 개인별 상한액을 확인하세요. 공단 기준보험료 결정방법

영수증의 어떤 금액이 포함되고 제외되나요?

기본적으로 병원·약국에서 낸 건강보험 본인일부부담금 중 상한제 대상 금액을 합산합니다. 급여 항목이라고 모두 포함되지는 않습니다.

구분	상한제 산정에서의 처리
진찰·검사·수술·입원·처방약 등의 건강보험 본인일부부담금	아래 제외 항목에 해당하지 않는 금액을 포함
비급여, 전액본인부담금, 선별급여 본인부담금	제외
치과 임플란트, 추나요법의 본인일부부담금	제외
법령에서 정한 2·3인실 입원료 본인부담금	제외. 단순히 ‘비급여 병실 차액’만 빠지는 것으로 이해하면 안 됩니다.
상급종합병원의 경증질환 외래진료 본인부담금	법령상 해당하는 진료분은 제외. 임신부·6세 미만 등 예외가 있어 개별 내역 확인이 필요합니다.
경증·비응급 환자의 응급실 이용 중 본인부담률 90%가 적용되는 해당 진료분	제외
연간 외래진료 365회 초과로 본인부담률 90%가 적용되는 해당 진료분	제외
국가·지자체 의료비 지원 등으로 지원받은 금액	공단 안내에 따라 산정에서 제외

위 표는 공단 안내의 제외 항목을 정리한 것입니다. 같은 검사명이라도 급여·비급여 여부와 적용 기준이 다를 수 있습니다. 1인실의 비급여 병실료는 비급여 항목으로 구분하며, 2·3인실은 법령에서 정한 입원료 범위를 확인해야 합니다. 공단 제외 항목 안내 · 국민건강보험법 시행령 제19조

또한 법에서 정한 요양비 지급 대상에는 별도 산정 규정이 있습니다. 이런 비용이 있다면 병원 영수증 합계만으로 판단하지 말고 공단에 포함 범위를 확인하세요. 국민건강보험법 제44조

계산은 이렇게 이해하면 됩니다 — 가상 사례 1개

2025년 진료분에 대해 공단이 적용하는 개인별 상한액이 일반 1분위 89만원이고, 제외 항목을 모두 뺀 상한제 산정 대상 본인부담금이 200만원이라고 가정하겠습니다. 이미 받은 상한제 급여나 별도 조정은 없다는 조건입니다.

산정 대상 본인부담금 200만원 − 2025년 개인별 상한액 89만원 = 초과분 111만원

이는 계산 원리를 설명하는 가상 사례입니다. 실제 환급액은 공단의 진료비 심사·보험료 정산, 이미 지급한 금액, 지원금 등 확인 결과에 따라 달라집니다. 영수증 총액에서 표의 최저 상한액을 빼면 실제 지급액이 나온다는 뜻은 아닙니다.

사전급여와 사후환급은 어떻게 다른가요?

사전급여는 같은 요양기관에서 발생한 연간 상한제 대상 본인일부부담금이 사전급여 기준을 넘을 때, 의료기관이 초과분을 환자에게 받지 않고 공단에 청구하는 방식입니다. 2026년 기준은 843만원입니다. 비급여 등 제외 비용까지 843만원으로 제한되는 것은 아닙니다. 요양병원은 2020년부터 사전급여 적용 대상에서 제외됐습니다.

사후환급은 여러 병·의원과 약국 등을 이용하며 부담한 연간 산정 대상 금액을 합산해, 개인별 상한액을 넘는 금액을 공단이 환자에게 지급하는 방식입니다. 사전급여로 이미 처리한 금액을 다시 지급하지 않습니다.

2026년의 1,096만원은 사전급여 기준이 아닙니다. 요양병원 120일 초과 입원자의 10분위 상한액이며, 개인별 기준보험료가 결정되기 전에 누적 산정 대상 금액이 이 금액을 넘었다고 공단이 확인하면 매월 초과액을 계산해 지급하는 사후환급 기준으로도 쓰입니다. 공단 사전급여·사후환급 안내

연말까지 요양병원 입원일수가 늘거나 보험료가 정산되면 최종 상한액과 지급액이 조정될 수 있습니다. 먼저 지급받은 금액이 있다고 해서 이후 정산이 모두 끝난 것은 아닙니다.

환급금 조회·신청은 공단에서 진행하세요

1. 국민건강보험공단 본인부담상한제 안내에서 ‘신청하기’를 선택하거나 공단 환급금 조회·신청 화면으로 접속합니다. 로그인 후 대상 진료연도와 ‘본인부담상한액 초과금’ 여부를 확인하세요. 다른 종류의 환급금과 구분해야 합니다.
2. 지급 대상 금액과 신청 상태를 확인합니다. 조회 시점에 금액이 없다고 해서 아직 정산되지 않은 진료연도의 환급 가능성까지 없는 것은 아닙니다.
3. 안내에 따라 지급받을 계좌와 필요한 서류를 제출합니다. 지급동의계좌가 등록돼 있다면 별도 신청 없이 자동 지급될 수 있으므로, 등록 여부와 지급 상태부터 확인하세요.

모바일에서는 공단의 ‘건강보험25시’ 앱을 이용할 수 있습니다. 본인 명의 계좌 신청은 고객센터 1577-1000 또는 관할 지사 전화로도 가능하며, 지급신청서를 지사에 방문·팩스·우편으로 제출하는 방법도 있습니다. 메뉴 위치가 바뀌면 공단 안내의 신청 링크나 ‘본인부담상한액 초과금’ 검색을 이용하세요. 공단 신청방법

피부양자는 누구의 계좌로 받나요?

피부양자도 적용 대상이지만, 환급금이 무조건 건강보험 가입자 명의 계좌로 지급되는 것은 아닙니다. 진료받은 사람 본인의 계좌로 신청하는 경우와 가족·제3자 계좌로 신청하는 경우를 구분합니다. 가족 계좌, 미성년자, 사망자 관련 신청은 관계와 금액 등에 따라 서류·신청 방법이 달라집니다. 해당하는 경우 공단의 ‘본인명의 계좌 외 유형별 신청방법 및 구비서류’를 확인하거나 지사에 문의하세요.

진료비 영수증을 모두 모아야만 신청할 수 있는 것은 아닙니다. 공단이 산정한 지급 대상 내역을 기준으로 신청하되, 대리 신청 등에 필요한 증빙은 별도로 제출해야 할 수 있습니다. 앱·전화·방문별로 며칠 안에 입금된다고 단정하기보다 공단의 접수·지급 상태를 확인하는 편이 정확합니다.

신청 전에 마지막으로 확인할 사항

• 진료연도와 상한액이 맞는지: 2025년 진료분에 2026년 표를 적용하지 않았는지 확인합니다.
• 제외 항목과 요양병원 입원일수: 급여 본인부담금 전체를 더하지 않았는지, 요양병원 120일 초과 기준에 해당하는지 확인합니다.
• 기지급액·계좌: 사전급여나 먼저 받은 사후환급이 있는지, 지급동의계좌가 등록돼 있는지 확인합니다.
• 신청기한: 보험급여를 받을 권리에는 3년의 소멸시효 규정이 있습니다. 진료일로부터 일률적으로 3년을 계산하지 말고 안내문과 공단에서 해당 초과금의 청구 가능 여부·기한을 확인하세요. 국민건강보험법 제91조
• 체납 관련 안내: 2026년 10월 8일부터 시행되는 개정법은 본인부담상한액 초과금에서 보험료 등 체납액을 공제해 지급할 수 있도록 규정합니다. 이 글의 확인일인 9월 30일에는 시행 전이므로 ‘2026년부터 이미 자동공제 중’이라고 볼 수 없습니다. 개별 적용은 공단 안내를 확인하세요. 법 제44조 개정 규정 · 보건복지부 안내

환급 안내를 받았더라도 낯선 링크에서 바로 개인정보를 입력하지 말고 공단 홈페이지나 공식 앱을 직접 열어 확인하세요. 2026년에는 공식 전자문서 안내도 사용되므로 링크 유무만으로 진위를 단정하기보다 발신 기관과 공단의 실제 지급 내역을 확인하는 것이 좋습니다. 보건복지부 안내